PERNYATAAN AKTIF KULIAH

Nomor :     /B2.0/PAPhehe-IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini    :

1.      Nama                                   :    Muchtar Lutfi, SH.MH

2.      Jabatan                                :    Direktur Politeknik Akamigas Palembang

Menyatakan  dengan sesungguhnya, bahwa :

1.      Nama                                   :   

2.      Tempat / Tanggal Lahir       :            

3.      Nomor Pokok Mahasiswa    : 

4.      Program Mahasiswa           :

5.      Semester                              :

6.      Alamat                                 :

7.      No. Telpon/HP                     :

8.      Email                                    :

Saat ini yang bersangkutan sedang mengikuti pendidikan di perguruan Tinggi Yang kami Pimpin, dan Orang tua dari Mahasiswa tersebut adalah sebagai Berikut :

1.      Nama                                   :

2.      Pekerjaan                             :

3.      Alamat                                 :

Surat Pernyataan ini diberikan kepada mahasiswa tersebut atas permintaan sendiri, untuk keperluan kelengkapan administrasi melamar pekerjaan di PetroChina International Jabung, Ltd.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                   Palembang, April 2015

                                                                                   Direktur politeknik Akamigas Palembang

                                                                                   H. Muctar Lutfi, SH. MH